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在欧美国家，巴雷特食管(Barrett’s esophagus，BE)合并早期肿瘤的治疗多使用内镜多环套扎黏膜切除术，而病变直径＞20mm须采取分片切除。内镜下分片黏膜切除术适用于包括低级别异型增生（low grade dysplasia，LGD）、高级别异型增生（high grade dysplasia，HGD）或局限于浅表的黏膜下层的食管腺癌（esophageal adenocarcinoma，EAC）等在内的早期BE瘤变治疗。然而分片切除可能无法进行病变组织学的有效评估，如分化程度、淋巴血管侵犯程度（lymphovascular invasion，LVI）等。此外，大块息肉样病变还可能填满多环套扎黏膜切除帽导致不能完全切除病变基底部。ESD可以进行整块切除和肿瘤的完全切除，可以为这些疾病提供一种解决方案，且目前ESD在BE瘤变中的应用逐渐扩大。本研究旨在评估在荷兰全国进行的所有BE瘤变的ESD治疗的结果。

本研究使用了来自荷兰的巴雷特研究中心（Barrett Expert Centers，BEC）的数据，纳入2008年至2019年接受ESD治疗的所有BE瘤变患者，随访至2021年8月1日。怀疑黏膜下侵犯是ESD最常见的指征，其诊断依据通常为广泛无蒂病变、明显破坏的黏膜结构和不规则的血管形态，以及在蠕动收缩时伴/不伴运动减少（图1）。患者在内镜下确诊病变后，进行ESD治疗，标本留存后进行组织病理学检查。记录病变直径、浸润深度、肿瘤分化程度和LVI。主要研究终点：（1）整块切除率，定义为ESD术后评估为整块切除的比例；（2）R0切除率（水平和垂直切缘完全切除的比例），并按浸润深度分层；（3）病变组织病理学；（4）与手术相关的不良事件。与随访相关的终点包括：（1）对于R0和R1切除，在ESD术后的内镜随访或手术切除期间检测到的残余肿瘤的发生率；（2）随访期间病变复发的发生率；（3）内镜评估ESD术后残余肿瘤是否形成的可靠程度。 图1 巴雷特瘤变行ESD的典型适应证 a-c ： 巴黎分型为 0-IIa-IIb 型病变， 因血管形态不规则、黏膜结构破坏以及收缩时运动减少考虑有黏膜下侵犯； d-f ：巴黎 分型为 0-Is 型 的大块 病变 不能通过 多环套扎黏膜切除帽切除 在2008年至2019年间，共有1 569例有可见病变的BE瘤变患者信息纳入BEC。130例患者完成ESD手术，其中126例（97%）实现整块切除。中位数（四分位数间距）手术时间为121min（90-180）。病病理学证实为HGD的患者占5%，T1a EAC为43%，T1b EAC为52%；其中Sm1为19% , ≥ Sm2为33%（表1）。在HGD或T1a EAC病灶切除术中，87%（95% CI，75%–92%）为整块切除且为R0切除；T1b EAC相对应的值为49%（95% CI，36%–60%）。在R1切除的患者中，10/34（29%）显示有残余肿瘤，均在第一次内镜随访时发现；24/34名患者（71%）显示无残余肿瘤形成，其中6名患者接受了手术，没有残余肿瘤；其余18例在中位时间31个月内接受了内镜随访，其中1例局部复发（年复发率为2%）。在R0切除中，中位时间27个月内的年复发率为0.5%（表2）。

表1 130例巴雷特瘤变患者行ESD的组织学结果

表2 126例巴雷特瘤变患者行ESD术整块切除后的组织学评估和切除状态，以及术后8周时残余肿瘤的复发情况

综上，本研究认为，ESD可以安全切除较大的食管腔内肿瘤和黏膜下癌。黏膜下癌的ESD术有50%为R1切除边缘，但在随访中只有1/3的患者持续存在残余肿瘤。为更好地对R1切除患者进行风险分层，可在ESD治疗后进行多次内镜复查。

【据《Endoscopy》2022年6月报道】巴雷特肿瘤的扩展治疗标准：全国138例ESD队列研究的结果（荷兰阿姆斯特丹医学中心 作者van Munster SN等）

——医学参考报消化内镜学专刊2022年8期 陈佳惠（海军军医大学第一附属医院消化内科）报道 来源：GI星域

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